［護理趨勢與專欄］醫療遠見－邊緣性人格疾患（The Long View – Borderline Personality Disorder）
2012年7月19日
Elsevier 全球醫療新聞
Michael Brodsky, M.D.／撰文
田昕旻／翻譯
王雪霞／校稿
僅有少數的臨床醫師會期待治療邊緣性人格疾患（borderline personality disorder）的病人，部分是因為這個症候群的症狀和障礙是很難醫治的。發表於5月號《美國精神病學期刊（American Journal of Psychiatry）》中的一項新研究挑戰一般對於此疾病的病程之認知。麥克林醫院（McLean Hospital）Mary C. Zanarini 教育博士及其同事進行一項追蹤16年以上的邊緣性人格疾患縱貫性研究（2012;169:476-83）。
研究人員追蹤290名根據DSM-III-R標準被診斷為邊緣性人格疾患的病人，並將其與72名被診斷為其他人格異常的住院病人進行比較；每2年會重新評估受試者人格病態的症狀，以及社交和職業功能的指標。作者以2個終點（end point）評估研究受試者：症狀緩解（remission），定義是不再符合邊緣性人格疾患的診斷標準；以及康復（recovery），定義是符合可操作的標準（operationalized criteria），以在整體功能評估量表（Global Assessment of Functioning, GAF）獲得61分以上。此分數的準則包括邊緣性人格疾患的症狀緩解、有支持性的社交或感情關係，以及具有擔任全職員工、家庭主婦或學生的能力。
研究結果顯示幾乎所有邊緣性人格疾患樣本（99％）之邊緣性人格疾患症狀緩解的時間長達2年左右；近80％的邊緣性人格病人症狀緩解持續8年或更久，而所有受試者近90％皆完成該研究16年來的所有訪談。
從症狀的角度來看，與許多精神科醫師對邊緣性人格疾患的認知相比，這些住院病人的預後相對較正向，且較不那麼慢性，且症狀緩解可較持續；更令人振奮的是，邊緣性人格疾患症狀緩解持續8年的病人中，僅有10％在研究過程中曾經復發，而症狀長時間緩解後，他們大部分都能夠「繼續保持下去。」
然而，若是從達到功能完全恢復之目標的角度探討時，該研究的結果便相當不鼓舞人心。僅有一半多一點的邊緣性人格疾患受試者可完全恢復功能持續2年，代表近半數的樣本不曾達到功能恢復的程度。更令人難過的是，無法恢復的病人中，近50％超過2年都無法承受參與社交和∕或職業活動。研究結束時，相當多的邊緣性人格疾患受試者最後都需要領取美國聯邦殘障救濟金。
此研究的主要結果與另一份不同的邊緣性人格疾患病人10年追蹤計畫之結果一致，此研究是由同樣來自麥克林醫院之John G. Gunderson醫師主導（Arch. Gen. Psych. 2011;68:827-37）。
在該項被稱為邊緣性人格合作縱貫性研究（Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study）的試驗中，85％有邊緣性人格疾患的病人之症狀曾緩解，僅有12％在緩解之後又復發，但令人感到氣餒的是，僅有36％邊緣性人格疾患病人在10年研究結束時，可從事全職工作，且僅有41％在該時間點走進婚姻或保持同居關係。
我們要如何將這些結果融合在一起？另一方面，Zanarini博士的研究提出發人深省的提醒，邊緣性人格疾患的病人，其實如同精神分裂症和物質濫用的病人一樣，精神症狀緩解並不代表他們的心理社會功能恢復到理想的程度。
麥基爾大學（McGill University）的Joel Paris教授指出，這些和其他縱貫性研究皆指向研擬出超越對症狀的控制，以社交和職業層面為目標之第二階段治療的必要性（Am. J. Psychiatry 2012;169;445-6）。人格疾患研究人員在考慮將針對精神分裂症（Psychiatry 1993;56:238-49）及嚴重物質依賴（Psychol. Bull. 1995;117:416-33）病人研擬的復健模式進行調整和修訂時需審慎小心。
另一方面，似乎有較樂觀的消息，從研究結果中發現大部分的邊緣性人格疾患病人在年輕時的症狀最為劇烈，但是到了中年時可緩解，這個結果應會讓臨床醫師感到相當放心。雖然症狀的病程、衝動行為（acting-out behaviors）的狀況，以及自殘的潛伏危險性，可能非常嚴重且具破壞性，但越來越多可使人信服的大量證據顯示，該疾病的情感風暴（affect storms）被證實是有時間限制的。
如同Gunderson醫師在此研究中寫道，「證據似乎有悖於臨床常理，邊緣性人格疾患病人的症狀改善比預期中地更加頻繁、迅速且變化更大，而狀況好轉後，改善的情況可比其他許多重大精神疾病病人維持更久。」
有越來越多情感障礙（affective disorders）已概念化為慢性疾病，需要終生治療（Br. Med. J. 2001;322:419-21）。最近的論文證據指出，即使是最令人恐懼和緊張的邊緣性人格疾患，其疾病進程可能會比單極型（unipolar）或雙極型（bipolar）憂鬱症還要短很多。這是符合臨床事實的，當老年人發生在情感正常（euthymia）數年後，再度出現情感症狀，大部分的醫護人員不會因此感到震驚，但若老年人突然再度有自殘的情形、情感風暴，或近似發狂的方式避免受到遺棄，大部分的醫護人員都會感到驚訝。仍有待觀察的是，與邊緣性人格疾患相關的研究結果，是否可解釋為這些極具挑戰性和能力嚴重受損之病人在治療和心理社會復健科學上有意義的進步。
